ADHD 실비 청구는 진료비와 약값을 실손24로 보낼 수 있지만 연계된 병원·약국만 됩니다

약국에서 약을 받아 나오며 영수증을 접어 가방에 넣습니다. 병원 진료비 영수증과 약국 영수증이 따로 두 장인데, 이 금액으로도 ADHD 실비 청구가 되는지, 어디에 어떻게 내는지 몰라 서랍에 쌓아 두게 됩니다. 금융위원회 보도자료, 보험개발원 「실손24」 안내, 금융감독원 안내와 법령을 바탕으로 ADHD 진료비와 약값을 실손으로 청구하는 순서를 정리합니다.

금융위원회는 2016년 1월 1일부터 ADHD 등 일부 정신질환 치료(급여)가 실손의 보장 대상에 포함됐다고 설명합니다. 어떤 계약이 해당하는지와 가입일 확인법은 「ADHD 진료비는 2016년 1월 이후 가입한 실손부터 급여 부분이 보장됩니다」 글에 정리했고, 이 글은 보장되는 계약을 전제로 청구하는 방법만 다룹니다.

진료비와 약값은 영수증이 따로이고 공제금액은 세대마다 다릅니다

병원에서는 진료비 영수증과 처방전을, 약국에서는 약제비 영수증을 따로 받습니다. 실손은 통원 한 번마다 급여 본인부담금에서 자기부담금을 빼고 보험금을 계산하는데, 표준약관의 최소 공제금액과 진료비·약값을 묶는 방식이 세대마다 다릅니다.

1·2세대 금액은 근거로 삼은 금융당국 자료에서 확인하지 못해 적지 않았습니다. 가입한 약관의 통원 공제 항목에서 직접 볼 수 있습니다.

본인부담금이 공제금액보다 적으면 보험금은 0원이 됩니다

급여 통원 보험금은 병원과 약국에서 낸 본인부담금에서 자기부담금을 뺀 금액입니다. 4세대 표준약관은 통원 1회당 외래와 처방조제를 합산한 본인부담금에서 최소 공제금액과 본인부담금의 20% 중 큰 금액을 빼므로, 합계가 최소 공제금액에 못 미치면 청구해도 보험금은 0원입니다. 3세대는 외래와 처방조제를 각각 보상해 약값에 8천원이 따로 공제되고, 약값 본인부담금이 8천원 이하면 그 청구분은 0원입니다. 입금액이 적으면 보험사가 교부하는 보험금지급 내역서에서 세부 산출 근거를 볼 수 있습니다.

실손24는 의원·약국까지 열렸지만 연계된 곳에서만 됩니다

금융위원회에 따르면 실손 청구 전산화는 2024년 10월 25일 병원급 의료기관과 보건소부터, 2025년 10월 25일 의원과 약국까지 시행됐습니다. 보험개발원의 「실손24」로 청구하면 계산서·영수증, 진료비 세부산정내역서, 처방전이 종이 없이 보험사로 전송되지만 요양기관이 연계를 마쳐야 합니다. 2026년 9월 28일 기준 연계는 전체 10만 5,643곳 중 5만 340곳(47.7%), 의원·약국은 46.7%입니다.

병원과 약국의 연계 여부에 따라 청구하는 길이 갈립니다

ADHD 진료는 병원과 약국 두 곳을 거치므로 두 곳의 연계 여부가 청구 방법을 정합니다. 연계 여부는 실손24의 참여병원 검색이나 네이버지도·카카오맵의 「실손24」 검색으로 볼 수 있고, 연계되지 않았다면 「참여 요청하기」로 요청할 수 있습니다.

실손24 자주하는 질문의 안내입니다. 병원 서류 없이 약제비만 올리면 보험사에 따라 심사가 어려울 수 있어 병원 영수증·세부내역서·처방전을 함께 붙입니다.

실손24에서는 진료내역을 고른 뒤 약제비를 이어서 올립니다

실손24 앱·홈페이지나 네이버·토스에서 인증 뒤 보험계약, 병원, 진료내역을 고르면 「약제비 제외」와 「약제비 청구」 중 하나를 고르게 됩니다. 약제비 청구를 고르고 약국을 선택하면 2024년 10월 25일 이후 조제 내역이 보이고, 고른 진료와 이어진 내역은 노란색으로 표시됩니다. 최초진료일자(같은 질환으로 처음 병원에 간 날)보다 이른 진료내역은 조회돼도 선택할 수 없습니다. 진료 직후에는 내역이 안 보이고 길게는 다음 날 조회되며, 약국은 영업 중일 때만 자동 청구가 됩니다.

아이 진료는 「나의 자녀청구」로 부모가 올립니다

만 19세 미만 자녀의 진료비는 부모(친권자)가 「나의 자녀청구」 메뉴로 청구하고, 가족관계는 행정안전부 공공마이데이터로 전산 확인합니다. 친권자와 자녀의 이름이나 주민등록번호를 잘못 넣으면 자녀가 조회되지 않습니다. 직접 등록하려면 가족관계증명서 같은 서류를 내고 1~2일의 승인을 받는데, 승인일부터 90일 동안만 유효해 그 뒤에는 다시 등록합니다. 앱이 어려우면 실손24 콜센터(1811-3000)가 안내합니다.

종이로 낼 때는 영수금액에 따라 서류가 달라집니다

실손24를 쓰지 않고 보험사에 직접 낼 때 손해보험협회가 소개하는 표준 서류는 통원 영수금액(동일사고당)에 따라 다르고, 공통으로 보험금 청구서와 청구인 신분증 사본이 필요합니다.

질병분류기호가 적힌 처방전이 없으면 추가 증빙이 필요할 수 있고, 병원이 추가 서류 발급에 비용을 받을 수 있어 진료 때 처방전을 2부 받아 두라고 안내합니다. 10만원 이하여도 짧은 기간에 청구가 잦으면 추가 서류를 요구받을 수 있습니다.

보험금청구권은 3년이 지나면 소멸합니다

상법 제662조는 보험금청구권을 3년간 행사하지 않으면 시효가 완성돼 소멸한다고 정합니다. 실손24도 이에 맞춰 조회일 기준 3년 이내이면서 2024년 10월 25일 이후 진료만 조회와 청구를 받고, 그 전 진료는 가입한 보험사로 직접 청구하라고 안내합니다. 3년을 세기 시작하는 때는 조문에 적혀 있지 않으니 진료받은 날부터 3년 안에 청구를 마치는 것이 가장 안전합니다.

ADHD 급여 청구는 비급여 보험료 할증 계산에 들어가지 않습니다

금융위원회는 2024년 7월 1일 이후 갱신부터 4세대의 비급여 보험료를 직전 1년간 받은 비급여 보험금에 따라 할인·할증한다고 밝혔습니다. 비급여 보험금이 없으면 약 5% 안팎 할인, 100만원 이상이면 100%에서 300%까지 할증이고 급여는 전체 가입자의 보험료가 일률적으로 조정됩니다. 그래서 ADHD 급여 진료비와 약값으로 받은 보험금은 계산에 들어가지 않고 비급여 보험금만 합산됩니다. 3·4세대의 무사고 할인도 직전 2년간 비급여 보험금 수령 여부로 정해집니다.

5세대 실손은 통원 자기부담금 계산이 달라집니다

2026년 5월 6일 출시된 5세대는 급여 통원 자기부담금을 본인부담금에 건강보험 본인부담률을 곱한 금액, 본인부담금의 20%, 최소 공제금액 중 가장 큰 금액으로 정합니다(표준약관·금융위원회). 금융위 예시에서는 급여 본인부담금 20만원(본인부담률 40%)에서 자기부담금 8만원을 빼 12만원이 보험금입니다. 5세대 표준약관은 발달장애(F80~F89) 급여를 가입 당시 태아였던 경우에 한해 18세까지 보상하고, ADHD가 속한 F90~F98은 이미 보상 대상이라 이 신설 항목과 별개입니다.

보험금이 줄거나 거절되면 사유를 받고 분쟁조정을 신청할 수 있습니다

실손24는 서류를 전달할 뿐 심사와 지급은 보험사가 하고, 진행 현황은 보험사 앱·홈페이지에서 봅니다. 보험사는 보험금을 줄여 지급하거나 지급하지 않을 때 그 사유를 설명해야 하니(보험업법 제95조의2 제4항), 전화로만 들었다면 문자나 서면으로 받아 둡니다. 납득이 안 되면 금융감독원에 분쟁조정을 신청할 수 있고 신청서는 정해진 서식이 없습니다. 분쟁조정 신청은 소멸시효를 멈추지만 금감원이 합의권고나 위원회 회부를 하지 않으면 그렇지 않습니다(금융소비자 보호에 관한 법률 제40조).

정리

• 진료비는 병원, 약값은 약국 영수증이 따로이고, 급여 통원은 본인부담금이 세대별 최소 공제금액에 못 미치면 보험금이 0원입니다
• 실손24는 2024년 10월 25일 병원급, 2025년 10월 25일 의원·약국부터지만 연계율은 47.7%(2026년 9월 28일)입니다
• 병원·약국의 연계 여부에 따라 자동 전송, 사진 첨부, 보험사 직접 청구로 나뉘고 아이 진료는 「나의 자녀청구」로 올립니다
• 보험금청구권은 3년이면 소멸하고, ADHD 급여 청구는 4세대 비급여 보험료 할증 계산에 들어가지 않습니다
• 보험금이 줄거나 거절되면 사유를 기록으로 받아 두고 금융감독원에 분쟁조정을 신청할 수 있습니다

※ 이 글은 금융위원회 보도자료(실손 청구 전산화 2024년 10월 25일·2025년 10월 23일·2026년 9월 30일, 4세대 출시 2021년 6월 29일, 비급여 보험료 차등제 2024년 6월 7일, 5세대 출시 2026년 5월 6일, 실손 개편 2017년 3월 30일), 보험개발원 「실손24」 자주하는 질문(2026년 10월 22일 열람), 손해보험협회 실손의료보험금 청구서류 안내와 정책브리핑 2014년 11월 27일 기사, 상법 제662조, 보험업법 제95조의2, 보험업감독규정 제9-20조, 보험업감독업무시행세칙 별표 15 실손의료보험 표준약관(2021년 6월 9일·2025년 4월 1일·2026년 9월 10일 시행 판), 금융소비자 보호에 관한 법률 제40조, 금융감독원 분쟁조정 안내, 보건복지부 2015년 보도자료를 바탕으로 썼습니다. 실제 보장과 청구 서류는 가입한 상품의 약관과 보험사 안내가 기준입니다.