여섯 살 전 ADHD, 미국·영국은 약보다 이것을 먼저 합니다

"이렇게 어린데 약을 먹여도 되나요?" 여섯 살 전 아이를 데리고 진료실에 다녀온 부모님들이 가장 많이 하는 질문입니다.

이 질문에 대해 미국과 영국의 공식 진료지침은 꽤 분명한 답을 가지고 있습니다. 그리고 그 답은 대부분의 부모가 예상하는 것과 조금 다릅니다. 두 나라 모두 약보다 먼저 해야 할 것을 명시해두고 있거든요.

미국소아과학회(AAP) — 4세부터 6세 생일 전까지는 부모 훈련이 1차

미국소아과학회가 2019년에 낸 ADHD 진료지침(Pediatrics)은 연령대별로 1차 치료를 다르게 정해두었습니다. 만 4세부터 6세 생일 전까지의 미취학 아동에 대한 권고는 이렇습니다.

1차 진료의는 근거기반 부모행동관리훈련(PTBM) 및/또는 학급 행동 개입을 1차 치료로 처방해야 한다.

여기서 PTBM은 아이를 데려다 치료실에 넣는 것이 아니라 부모가 배우는 프로그램입니다. 지시를 어떻게 주는지, 좋은 행동을 어떻게 즉시 알아채는지, 문제 행동에 어떻게 일관되게 반응하는지를 훈련합니다.

약물은 그다음입니다. 지침은 이렇게 이어집니다.

행동 개입으로 의미 있는 호전이 없고, 아이의 기능에 중등도~중증의 지장이 계속될 때 메틸페니데이트 처방을 고려할 수 있다.

현실적인 단서 조항이 하나 더 있습니다

이 지침에서 개인적으로 가장 인상적인 부분은 그다음 문장입니다.

근거기반 행동치료를 이용할 수 없는 지역에서는, 6세 이전에 약물을 시작하는 위험과 치료를 미루는 데서 오는 해악을 저울질해야 한다.

이건 이상론이 아니라 현실을 아는 문장입니다. "부모훈련 프로그램이 근처에 없는데 어쩌라는 말이냐"는 상황을 지침이 인정하고 있는 겁니다. 치료를 미루는 것도 해악이라고 못 박은 부분은, 우리나라에서 "어리니까 일단 지켜보자"는 말을 자주 듣는 부모에게도 의미가 있습니다.

영국 NICE — 5세 미만은 두 번째 전문의 소견이 필수

영국 국립보건임상연구원(NICE)의 ADHD 지침(NG87)은 더 엄격합니다.

5세 미만 아동에게는 어린 아동의 ADHD 관리 경험이 있는 ADHD 전문 서비스(가급적 3차 기관)의 2차 소견 없이는 약물을 제공하지 말 것.

즉 5세 미만에서 약을 쓰려면 의사 한 명의 판단만으로는 안 됩니다. 전문 서비스의 별도 의견이 필요합니다.

NICE가 제시하는 순서는 이렇습니다.

1. 환경 조정 — 자리 배치, 과제 길이, 자극 줄이기, 일과 구조화 등 아이 주변부터 바꾼다
2. ADHD 중심 집단 부모훈련 프로그램
3. 그럼에도 여러 환경에서 증상이 의미 있는 기능 저하를 계속 일으키면 → 전문 ADHD 서비스에 자문
4. 그 이후에야 약물 논의

"여러 환경에서"라는 조건에 주목할 만합니다. 집에서만 힘든지, 어린이집에서도 힘든지가 판단의 갈림길이라는 뜻입니다.

두 지침을 나란히 놓으면

두 나라가 서로 다른 의료 체계를 갖고 있는데도 순서에 대한 결론은 같습니다. 어린 아이일수록 약을 뒤로 미루고, 부모와 환경을 먼저 바꾼다는 것입니다.

우리나라 부모가 실제로 쓸 수 있는 방식

국내에서도 ADHD 약물의 허가 연령은 대체로 만 6세 이상이라 미취학 아동에게 약부터 쓰는 경우는 흔치 않습니다. 문제는 그 자리를 무엇으로 채우느냐입니다. 해외 지침이 말하는 "1차 치료"에 해당하는 부모훈련 프로그램이 우리나라에서는 아직 찾기 쉽지 않습니다.

그래서 현실적으로 이렇게 접근해보시길 권합니다.

• 부모교육·부모상담이 포함된 곳을 우선 고려하세요. 아이만 40분 보고 끝나는 구조보다, 부모 상담이 정기적으로 붙는 곳이 해외 지침이 말하는 1차 치료에 가깝습니다.
• 지역 육아종합지원센터·정신건강복지센터의 부모교육 프로그램을 확인해보세요. 무료이거나 저렴한 경우가 많습니다.
• 어린이집·유치원과 같은 방식을 공유하세요. NICE가 "여러 환경"을 따지는 이유가 여기 있습니다. 집에서만 규칙이 바뀌면 효과가 반으로 줍니다.
• "지켜보자"에 기한을 두세요. AAP 지침도 치료 지연을 해악으로 봅니다. 무엇을, 언제까지 볼지 정해두고 그 선을 넘으면 다음 단계로 가는 게 지침의 정신에 맞습니다.

마지막으로

해외 지침을 읽다 보면 뜻밖의 위로를 받는 지점이 있습니다. 어린 아이의 1차 치료로 지목된 것이 아이를 고치는 프로그램이 아니라 부모가 배우는 프로그램이라는 사실입니다.

그건 부모 탓이라는 말이 아닙니다. 이 나이대 아이에게 가장 강력한 개입 도구가 매일 곁에 있는 사람이라는 뜻입니다. 하루 40분 치료사보다 열두 시간 함께 있는 부모의 반응이 아이를 더 많이 바꾸니까요.

이 글은 해외 진료지침의 공개 내용을 정리한 정보 제공용이며 진단이나 처방을 대신하지 않습니다. 약물 여부는 반드시 주치의와 상의하시기 바랍니다.