반응성 애착장애는 극단적으로 부족한 돌봄을 겪은 아이의 진단이라 맞벌이·어린이집만으로는 해당하지 않습니다

명절 상 앞에서 친척이 말합니다. 「애가 눈을 안 맞추는 건 엄마가 일해서 애착이 안 돼서 그래.」 그 자리에서는 웃고 넘겼는데, 돌아오는 차 안에서 휴대폰으로 「애착장애」를 검색하게 됩니다. 반응성 애착장애가 어떤 아이에게 붙는 진단인지, 자폐와는 무엇이 다른지, 맞벌이와 어린이집이 정말 이유가 되는지를 미국 아동청소년정신의학회(AACAP) 2016년 실무지침, 영국 NICE 지침 NG26(2015), 진단 기준을 옮겨 실은 캘리포니아 근거중심 정보센터 자료, 두 건의 연구를 바탕으로 정리합니다.

눈을 덜 맞춘다는 것은 진단 기준에 들어 있지 않습니다

반응성 애착장애(RAD)의 진단 기준을 처음부터 읽어 보면 눈맞춤이라는 단어가 나오지 않습니다. 기준이 보는 것은 아이가 힘들 때 보호자에게 위로를 구하는지, 위로해 주면 받아들이는지입니다. 눈맞춤이 적은 이유는 아이마다 여러 갈래라서, 그 하나만으로는 어느 진단도 정해지지 않습니다. 이 부분은 「눈맞춤이 적다는 것 하나로 자폐를 진단하지는 않습니다」 글에서 따로 다뤘습니다.

핵심은 위로를 구하지도 받지도 않는 모습입니다

DSM-5 기준 A는 어른 보호자에게 억제되고 정서적으로 물러난 행동이 일관되게 나타나는 것입니다. 구체적으로는 괴로울 때 위로를 구하는 일이 거의 없거나 아주 적고, 위로를 받아도 거의 반응하지 않는 두 가지가 함께 있어야 합니다. 넘어져 울어도 보호자 쪽으로 오지 않고, 안아 주어도 기대지 않는 모습이 몇 주가 아니라 꾸준한 양상으로 이어진다는 뜻입니다. 낯가림이 심하거나 새 환경에서 잠깐 굳는 것과는 다른 이야기입니다.

진단에는 극단적으로 불충분한 돌봄의 이력이 들어 있어야 합니다

기준 C는 아이가 극단적으로 불충분한 돌봄을 겪어 온 이력입니다. 세 가지가 예로 나옵니다. 기본적인 정서 욕구(위안, 자극, 애정)를 채워 줄 어른이 지속적으로 없었던 방임, 주 양육자가 잦게 바뀌어 안정된 애착을 만들 기회가 막힌 경우(위탁 가정을 자주 옮기는 것 등), 보호자 한 명당 아이가 매우 많은 시설처럼 특정한 어른과 관계를 맺기 어려운 환경에서 자란 경우입니다. 기준 D는 이 돌봄이 행동 문제의 원인으로 간주된다는 조건이라서, 돌봄이 부족해진 뒤에 행동이 시작된 흐름이 전제입니다. AACAP 지침은 방임의 기록을 확인할 수 없으면 진단 자체를 의심해야 한다고 적었고, 방임 이력이 없는 어린 아이에게서 RAD의 모습이 보고된 적도 없다고 합니다.

나이와 발달 연령, 자폐 기준도 조건에 들어 있습니다

기준에는 증상이 5세 이전에 뚜렷해야 하고, 아이의 발달 연령이 최소 9개월은 되어야 한다는 조건이 있습니다. 애착 대상을 가리는 행동은 발달 연령 7~9개월 이후에 생길 수 있다는 것이 AACAP의 설명입니다. 12개월을 넘게 이어지면 「지속형」으로 표시합니다. 그리고 자폐스펙트럼장애 기준에 맞으면 RAD를 진단하지 않는다는 항목(기준 E)이 있습니다. 5세보다 큰 아이에게 RAD를 고려하려면 최근에 심한 박탈을 겪은 이력이 있어야 한다는 것도 같은 지침의 문장입니다.

일반 아이들 사이에서는 매우 드뭅니다

AACAP는 RAD 유병률 자료가 적다고 밝히며, 극단적인 집단을 벗어나면 RAD는 아주 드물어 보인다고 적었습니다. 지역사회 조사로 인용된 루마니아 유아 350명 조사에서는 소아과 대기실에서 모집한 아이 중 RAD가 한 명도 없었습니다. 반례도 있습니다. 영국 도시의 박탈 지역에서 6~8세 아이 1,646명을 선별한 연구(2013)는 유병률을 1.4%로 추정했고, 연구진은 이 박탈 지역에서는 RAD가 드물지 않았다고 썼습니다. 이 수치는 박탈 지역의 것이라 일반 가정 전체의 숫자는 아닙니다.

탈억제 사회관여장애는 반대쪽으로 보이는 모습입니다

비슷한 이름의 탈억제 사회관여장애(DSED)는 낯선 어른에게도 망설임 없이 다가가 상호작용하는 행동으로 정의됩니다. RAD처럼 극단적으로 불충분한 돌봄 뒤에 나타나는 것이 조건이어서, 이력이 필요하다는 점은 같습니다. DSM-IV에서는 한 진단의 두 유형이었지만 DSM-5에서 두 장애로 나뉘었습니다. 심하게 방임되었다가 위탁이나 시설로 간 위험 집단에서도 20% 미만의 아이에게만 나타나고, 가정에서 애착이 생긴 뒤에도 몇 년씩 이어지는 경우가 있다고 AACAP는 적었습니다.

자폐와는 사회적 철수가 닮았지만 이렇게 갈립니다

AACAP는 RAD를 무엇보다 자폐스펙트럼장애, 전반적 발달지연, 우울과 구별해야 한다고 적습니다. RAD 아이와 자폐 아이는 사회적 철수와 낮은 사회적 상호성이 닮았습니다. 다만 자폐 기준에 들어 있는 제한된 관심과 집착은 RAD에서 볼 수 없다고 합니다. 또 반복 행동이 RAD에서 전혀 없다는 뜻은 아니고, 이 둘은 인지 지연이나 운동 상동행동과 함께 나타날 수도 있다고 지침은 함께 적었습니다.

맞벌이와 어린이집은 이 진단 기준 안에 들어 있지 않습니다

세 가지를 겹쳐 보면 됩니다. 진단 기준이 요구하는 것은 방임·양육자의 잦은 교체·시설 양육이고, 하루 일부를 어린이집에서 보내는 것은 거기에 없습니다. 지침이 「맞벌이는 원인이 아니다」라고 직접 적은 문장을 이번 조사에서는 찾지 못했습니다. 근거는 기준의 요건과 이력이 없으면 진단을 의심하라는 AACAP의 문장입니다. 보육 경험을 직접 본 연구도 있습니다. 미국 10개 지역 영아 1,153명과 엄마를 본 NICHD 연구(1997)는 보육의 질·양·시작 시기·안정성·형태 어느 것도 15개월 애착 안정성에 유의한 주 효과를 보이지 않았다고 보고했습니다. 단 엄마의 민감성과 반응성이 낮은 경우에 질 낮은 보육, 긴 시간, 여러 곳 돌봄이 겹치면 안정 애착일 확률이 낮아졌고, 이는 「불안정」 정도이지 RAD가 아닙니다. 분리불안으로 어린이집이 걱정이라면 「분리불안은 우는지보다 어린이집에 다니고 놀 수 있는지로 봅니다」 글을 함께 보면 됩니다.

불안정 애착과 애착 「장애」는 다릅니다

AACAP 지침은 불안정하거나 와해된 애착을 가진 아이를, 이후 장애가 생길 위험은 있지만 지금은 임상적 장애의 징후를 보이지 않는 아이로 구분합니다. NICE NG26은 아이에게 DSM-5(RAD, DSED) 또는 ICD-10의 진단 기준을 충족하는 애착 어려움이 있을 때에만 애착장애로 진단하라고 권합니다. 이 지침은 입양·위탁·시설 보호를 받거나 보호체계로 들어갈 위험이 높은 아이를 대상으로 하므로, 일반 가정 아이의 맞벌이를 다룬 문서는 아닙니다. 애착이 걱정스럽다는 마음과 장애라는 진단 사이에는 기준을 따져 보는 단계가 있습니다.

걱정되면 발달 평가부터, 진단은 관계를 직접 보고 합니다

진단은 아이를 직접 본 소아청소년정신건강의학과 의사가 합니다. AACAP는 평가에 주 양육자와의 애착 행동 이력, 그 보호자와 상호작용하는 아이를 직접 관찰한 내용이 모두 필요하다고 권합니다. 낯선 어른과 익숙한 어른에게 보이는 행동을 비교하는 구조화된 관찰이 도움이 될 수 있다고도 하고, 동반 장애를 보는 종합 정신과 평가를 하라는 권고도 있습니다. 눈맞춤, 말, 놀이가 또래와 다르게 느껴진다면 애착이라는 말을 먼저 붙이기 전에 발달 평가부터 받는 것이 순서입니다.

「애착 치료」를 권받았다면 이 문장을 먼저 봅니다

AACAP 권고 10번은 애착을 높인다며 아이를 억지로 붙잡거나 강요하는 개입(「치료적 안기」「압박 안기」), 외상을 「다시 작업」하는 「재탄생 치료」, 「재애착」을 위해 퇴행을 유도하는 개입을 하지 말라고 합니다. 경험적 근거가 없고 사망을 포함한 심각한 해와 연결되었기 때문이며, 지침은 이런 접근의 처방으로 아동 6명이 사망한 것으로 본다고 적었습니다. 약물도 RAD·DSED의 핵심 증상에는 권하지 않고, NICE도 애착 어려움을 약물로 치료하지 말라고 합니다. 부모가 아이를 안아 주는 일을 말리는 문장이 아니고, 아이를 붙들어 안는 「치료」를 말리는 문장입니다. 가장 중요한 개입은 아이에게 정서적으로 곁에 있어 주는 애착 대상이 있게 하는 것이라고 지침은 정리합니다.

정리

• 반응성 애착장애는 위로를 구하지도 받지도 않는 모습과 함께, 방임·양육자의 잦은 교체·시설 양육 같은 극단적으로 불충분한 돌봄의 이력이 기준에 들어 있는 진단입니다
• 5세 이전에 나타나고 발달 연령 9개월 이상이어야 하며, 자폐 기준에 맞으면 내리지 않습니다
• 일반 아이에서는 매우 드물지만 박탈 지역 6~8세 조사에서는 1.4%였습니다
• 맞벌이·어린이집은 이 진단 기준에 들어 있지 않고, 보육 경험 자체는 애착 안정성에 주 효과가 없었습니다
• 걱정되면 발달 평가부터 받고, 아이를 강제로 붙들어 안는 「애착 치료」는 지침이 하지 말라고 합니다

※ 이 글은 미국 아동청소년정신의학회 실무지침(Zeanah 외, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2016), 영국 NICE 지침 NG26(2015년 11월 발행), 캘리포니아 근거중심 정보센터의 DSM-5 반응성 애착장애 기준(2026년 11월 5일 확인), Minnis 외 연구(Br J Psychiatry 2013), NICHD 영아 보육 연구(Child Development 1997)를 바탕으로 썼습니다. 진단은 아이를 직접 본 소아청소년정신건강의학과 의사가 하며, 이 글은 진료를 대신하지 않습니다.