틱장애 약은 틱이 생활을 막을 때 고려하고, 지침은 행동치료를 먼저 권합니다

킁킁거리는 소리가 1년째 이어져 소아정신과 예약을 잡은 날 밤입니다. 검색창에 「틱 약 먹이면 멍해지나」를 쳤다가 지웁니다. 약 이야기를 먼저 꺼내면 이미 약을 쓰기로 마음먹은 사람처럼 보일까 싶어서입니다. 틱장애 약을 언제 고려하는지, 어떤 약이 지침과 허가사항에 나오는지, 약 말고 먼저 권하는 치료는 무엇인지를 미국신경과학회(AAN) 2019년 지침, 유럽 투렛증후군 학회(ESSTS) 2022년 지침, 국내 식약처 허가사항(약학정보원 게재본)을 바탕으로 정리합니다.

지침은 약보다 틱이 생활에 주는 지장부터 따집니다

미국신경과학회 지침의 첫머리에 놓인 일은 약 고르기가 아니라 평가입니다. 의사는 틱 때문에 생기는 기능 손상을 환자의 입장에서, 해당하면 보호자의 입장에서도 반드시 평가해야 한다고 적었습니다(Level A, 가장 강한 권고 등급). 소리가 얼마나 큰지, 하루 몇 번인지보다 먼저 아이의 하루에서 무엇이 막히는지를 묻는 순서입니다. 진료실에서 「불편한 게 뭐예요」라는 질문이 나온다면 이 지침의 순서를 따르는 셈입니다.

지장이 없으면 지켜보는 것도 받아들일 만한 방법입니다

같은 지침은 틱 때문에 기능 손상을 겪지 않는 사람에게는 지켜보며 기다리는 것도 받아들일 만한 접근이라고 환자와 보호자에게 알려야 한다고 합니다(Level B). 틱은 어릴 때 시작해 좋아졌다 나빠졌다를 되풀이하고, 보통 10~12세에 가장 심하다가 청소년기에 나아지는 아이가 많다는 설명도 근거 부분에 있습니다. 내 아이가 그렇게 흐른다는 보장은 아니지만, 소리가 들린다는 이유만으로 치료를 서둘러야 하는 것은 아니라는 뜻으로 읽힙니다. 틱이 어떻게 나뉘고 언제 투렛증후군으로 보는지는 「틱장애 증상은 운동틱과 음성틱으로 나눠 보고, 둘 다 1년 넘게 이어지면 투렛증후군…」 글에 적었습니다.

미국신경과학회는 CBIT를 받을 수 있으면 약보다 먼저 권합니다

치료를 시작해야 한다면 AAN은 순서를 분명히 합니다. 틱 포괄 행동 중재(CBIT)를 받을 수 있는 사람에게는 약보다 먼저, 다른 심리사회·행동 치료보다도 먼저 CBIT를 처방하라는 권고입니다(Level B). CBIT는 습관 뒤집기 훈련(HRT), 이완 훈련, 틱을 유지시키거나 심하게 하는 상황에 대처하는 기능 중재로 이뤄진 매뉴얼 프로그램입니다. 시험에서 CBIT를 받은 사람은 심리교육과 지지 치료를 받은 사람보다 틱 중증도가 줄어들 가능성이 더 컸습니다. 「받을 수 있으면」이라는 조건이 붙어 있고, 약을 금지하는 말도 아닙니다.

유럽 지침도 심리교육과 행동치료를 먼저 둡니다

유럽 지침(2022년 개정판 2.0)도 방향이 같습니다. 약물치료 편에서는 심리교육과 행동적 접근에 첫 번째 우선순위를 두어야 하고, 그것이 환자의 자기 조절력과 자율성을 키우기 때문이라고 설명합니다. 심리치료 편은 심리교육만으로 부족할 때 HRT/CBIT와 노출 및 반응 방지(ERP)를 모두 1차 개입으로 권한다고 요약했습니다. AAN은 CBIT를 받을 수 없으면 원격으로 하는 CBIT나 ERP 같은 다른 행동치료도 받아들일 만하다고 적었습니다(Level C). 틱을 참으라고 시키는 것과는 다른 이야기여서, 그 이유는 「아이의 틱은 참으라고 해서 멈추는 행동이 아닙니다」 글에서 다뤘습니다.

행동치료를 받을 곳이 모자란 것은 유럽도 같습니다

현실에서는 행동치료를 받기가 쉽지 않습니다. 유럽 지침 요약문은 훈련받은 심리치료사가 여전히 크게 부족해서, 행동치료를 권고받은 환자의 절반쯤만 실제로 받는다고 적었습니다. 이는 유럽 전문가 설문의 내용이고, 국내에서 CBIT를 받을 수 있는 기관이 얼마나 되는지, 건강보험이 적용되는지는 이 글을 쓰며 확인하지 못했습니다. 예약한 병원에 행동치료가 있는지, 없다면 어디서 받을 수 있는지를 첫 진료에서 묻는 편이 빠릅니다. 약이 먼저 나오는 이유가 아이에게 약이 맞아서인지 행동치료 자리가 없어서인지도 그때 물어볼 수 있습니다.

약은 통증·따돌림·학업 지장처럼 틱이 생활을 막을 때 고려합니다

유럽 지침은 틱으로 뚜렷한 지장이 있거나 약물치료를 원할 때, 심리교육 뒤에 약을 단독으로 또는 행동치료와 함께 고려할 수 있다고 합니다. 예로 든 상황은 틱이 삶의 질을 떨어뜨리고 통증이나 다침 같은 불편을 일으킬 때, 따돌림이나 고립처럼 사회적 문제가 이어질 때, 학업 성취가 떨어지는 등 기능을 방해할 때입니다. 약은 처방과 조제, 첫 복용까지가 행동치료를 계획하고 시작하는 것보다 쉬워서 효과가 더 빨리 시작된다는 설명도 있습니다. 같은 지침에서 유럽 전문가의 72%는 행동치료가 잘 안 풀렸을 때, 89%는 심한 환자에게 행동치료와 함께 약을 권한다고 답했는데, 권고가 아니라 설문 결과입니다.

지침과 허가사항에 나오는 약을 표로 봅니다

아래 표는 특정 약을 권하려는 것이 아니라, 지침과 국내 허가사항에 이름이 나오는 약을 한곳에 모은 것입니다. 국내 허가는 약학정보원에 실린 식약처 허가사항 중 제가 확인한 제품 한 개씩만 본 결과이고, 같은 성분이라도 제품마다 다를 수 있습니다. 유럽 지침에서 「허가 외」는 유럽 기준 표현이며, 클로니딘과 구안파신의 국내 허가는 확인하지 못했습니다.

아리피프라졸은 국내 허가에 뚜렛장애 항목이 있습니다

아빌리파이오디정15mg 허가사항의 효능·효과에는 다섯째 항목으로 「뚜렛장애」가 있고, 소아(6~18세)로 적혀 있습니다. 같은 약의 자폐장애 과민증 항목은 「아빌리파이는 조현병 말고도 6세부터 자폐와 관련된 과민증에…」 글에서 따로 다뤘습니다. 허가사항에는 뚜렛장애 소아에서 유지요법이 평가되지 않았고, 유지요법이 필요한지 정기적으로 다시 따져야 하며, 자살 증상 발현·성장·성숙·인지와 행동 발달에 관한 장기 안전성이 확립되지 않아 정기적으로 신중하게 모니터링해야 한다고 적혀 있습니다. 제품과 함량마다 효능·효과가 다르게 실릴 수 있으니, 처방받은 약의 허가사항은 약 설명서나 의사·약사에게 확인합니다.

졸림과 체중 같은 부작용은 약마다 범주가 다릅니다

「멍해지나」라는 걱정에 근거표가 줄 수 있는 답은 졸림(진정)이 부작용 범주에 들어간다는 데까지입니다. AAN 지침은 위약과 견줘 약으로 생기는 운동 이상은 할로페리돌·피모자이드·리스페리돈에서, 체중 증가는 리스페리돈과 아리피프라졸에서, 졸림은 리스페리돈·아리피프라졸·티아프라이드에서 위험이 더 높았다고 요약합니다. 아리피프라졸의 소아 뚜렛장애 단기 위약대조시험에서는 평균 체중이 투여군 1.6kg, 위약군 0.2kg 늘었고, 7% 이상 늘어난 아이가 투여군 28%, 위약군 7%였습니다. 클로니딘·구안파신 같은 알파2 작용제는 흔한 부작용으로 진정이 있어 심박과 혈압을 살피고, 끊을 때도 서서히 줄입니다.

약을 쓰는 중에도 계속 필요한지 다시 따집니다

AAN 지침은 틱 약을 처방하는 의사가 계속 치료가 필요한지 주기적으로 다시 평가해야 한다고 합니다(Level A). 항정신병약은 이익이 위험보다 클 때 쓸 수 있고, 약마다 다른 부작용 성향을 의사가 설명해야 하며, 부작용 위험을 줄이도록 가장 낮은 유효 용량을 써야 한다고도 적었습니다. 끊을 때는 몇 주에서 몇 달에 걸쳐 서서히 줄여 금단성 운동 이상을 피하라는 권고가 붙습니다. 몇 개월 뒤 줄인다는 식의 복용 기간 기준은 지침에서 확인하지 못했으니, 시작보다 중단과 변경의 순서를 처방한 의사와 미리 이야기해 둘 만합니다. 지침은 치료로 틱이 완전히 없어지는 일이 드물다는 점도 환자에게 설명하라고 합니다(Level A).

진료 전에 틱 기록을 만들어 가면 말하기 쉽습니다

앞의 지침이 의사에게 요구하는 것이 환자·보호자 입장의 기능 손상 평가이므로, 부모가 말할 재료는 소리 흉내보다 생활의 기록입니다. 아래는 지침 문장이 아니라 제 제안이고, 형식은 자유입니다.

• 언제: 어느 때 늘고 어느 때 줄었는지(학기 초, 시험 전, 피곤한 날)
• 얼마나: 하루 대략 몇 번인지, 한 번에 얼마나 이어지는지
• 무엇이 힘든지: 아프거나 다친 곳, 수업에서 놓친 것, 친구와 있었던 일
• 이미 해 본 것: 약을 먹었는지, 행동치료나 심리교육을 받았는지

AAN은 타당한 척도로 틱 중증도를 재서 치료 효과를 확인해도 된다고도 합니다(Level C). 틱과 함께 ADHD가 있고 생활에 지장이 있다면 ADHD 치료도 챙기라는 권고(Level B)가 있어서 이 부분도 기록에 넣습니다. 눈 깜빡임으로 시작한 경우는 「눈 깜빡임 틱은 첫 틱으로 흔하지만…」 글을, ADHD 약과 틱의 관계는 「ADHD 약이 틱을 만든다는 말은 대조 연구에서 확인되지 않았습니다」와 「ADHD 약을 먹는 중에 틱이 생기면…」 글을 참고할 수 있습니다.

정리

• 지침은 약을 고르기 전에 틱이 아이의 생활에 주는 지장을 먼저 평가하고, 지장이 없으면 지켜보는 것도 받아들일 만한 방법이라고 합니다(AAN 2019).
• AAN은 CBIT를 받을 수 있으면 약보다 먼저 권하고, 유럽 지침(2022)도 심리교육과 행동치료를 먼저 둡니다. 다만 행동치료를 받을 곳이 모자란 것은 유럽에서도 마찬가지입니다.
• 약은 통증·다침, 따돌림·고립, 학업 지장처럼 틱이 생활을 막을 때 단독으로 또는 행동치료와 함께 고려하고, 치료로 틱이 완전히 없어지는 일은 드뭅니다.
• 국내 허가사항에서 확인한 것은 아빌리파이오디정15mg의 뚜렛장애(6~18세)와 페리돌정5mg의 투렛증후군이며, 졸림·체중 증가·운동 이상은 약마다 범주가 다릅니다.
• 진료에서는 언제·얼마나·무엇이 힘든지를 기록으로 말하고, 약을 시작·중단·변경하는 것은 처방한 의사와 상의합니다.

※ 이 글은 미국신경과학회 틱 치료 지침 요약(Pringsheim 외, Neurology 2019), 유럽 투렛증후군 지침 2.0의 약물치료·심리적 개입·요약 문서(Eur Child Adolesc Psychiatry 2022), 약학정보원에 실린 식약처 허가사항(아빌리파이오디정15mg·페리돌정5mg·명인피모짓정4mg, 2026년 11월 7일 확인)을 바탕으로 썼습니다. 진료를 대신하지 않으며, 처방받은 약의 허가사항은 약 설명서나 의사·약사에게 확인하고 약을 시작·중단·변경하는 것은 처방한 의사와 상의하세요.