ADHD 진료비는 2016년 1월 이후 가입한 실손부터 급여 부분이 보장됩니다

"정신과 진료는 실비 안 돼요." 아이가 ADHD 진단을 받고 진료를 다니기 시작하면 한 번쯤 듣는 말입니다. 그 말을 듣고 영수증을 그냥 버리는 부모가 많습니다. 그런데 이 말은 반만 맞습니다. 실손보험을 언제 가입했는지에 따라 답이 달라집니다.

2016년 1월에 실손 표준약관이 바뀌었습니다

금융감독원은 2016년 1월 1일부터 개정 실손의료보험 표준약관을 시행했습니다. 그 전까지 실손보험이 보장하는 정신질환은 사실상 치매뿐이었습니다.

개정 약관은 보장 범위를 넓혔습니다. 우울증, 소아청소년기 행동장애 같은 일부 정신질환을 치료할 때 건강보험이 적용되는 진료비(급여)를 보장 대상에 넣었습니다. 적용 대상은 2016년 1월 이후 새로 맺은 계약입니다.

그래서 같은 ADHD 진료비라도, 실손을 2015년에 가입한 집과 2017년에 가입한 집은 답이 다를 수 있습니다.

어떤 질병 코드가 들어갔나

보험연구원이 2018년에 낸 연구보고서 「정신질환 위험보장 강화 방안」은 이 개정으로 보장되는 범위를 이렇게 정리했습니다.

보장하는 것은 이 질환을 치료할 때 낸 국민건강보험 요양급여의 본인부담금입니다. ADHD(F90)와 틱장애(F95)는 마지막 줄에 들어갑니다.

언어발달이나 자폐 코드는 이 목록에 없습니다

여기서 놓치기 쉬운 부분이 있습니다. 같은 F코드라도 F80~F89는 위 목록에 없습니다. 이 묶음에는 말하기와 언어의 특수 발달장애, 소아기 자폐증 같은 진단이 들어 있습니다.

그래서 "정신과 진료가 이제 다 된다"고 이해하면 또 틀린 말이 됩니다. 아이의 진단 코드가 어디에 속하는지가 먼저입니다. 진단서나 처방전에 적힌 질병 코드를 보면 알 수 있고, 잘 모르겠으면 진료한 병원에 물어보면 됩니다.

발달센터 치료비가 실손에서 막히는 문제는 이와 또 다른 이야기입니다. 그쪽은 치료한 곳이 의료기관인지, 치료한 사람의 자격이 무엇인지가 쟁점이 됩니다.

「급여 부분」이 무슨 뜻인가요

병원비 영수증을 보면 칸이 둘로 나뉩니다. 건강보험이 적용되는 급여와 적용되지 않는 비급여입니다. 급여 칸 안에서도 건강보험공단이 내는 몫과 내가 내는 몫(본인부담금)이 갈립니다.

2016년 개정이 넣은 것은 급여 항목 가운데 내가 낸 몫입니다. 비급여로 받은 검사나 상담은 이 개정이 넣은 범위가 아닙니다. 실손보험은 가입 시기마다 약관이 조금씩 다르니, 비급여가 어떻게 되는지는 내 약관으로 확인하는 것이 정확합니다.

가입한 해를 확인하는 법

먼저 실손보험 증권에서 계약일을 봅니다. 증권이 없으면 보험사 앱이나 고객센터에서 확인할 수 있습니다. 가입한 보험이 여러 개라 헷갈린다면 신용정보원의 「내보험다보여」에서 가입 목록을 한 번에 볼 수 있습니다.

아이 이름으로 든 어린이보험에 실손 특약이 붙어 있는 경우도 많습니다. 이때는 그 특약의 가입 시기가 기준입니다. 태아보험으로 가입해 그대로 이어 온 경우라면 계약일이 생각보다 이를 수 있으니 꼭 날짜를 확인하세요.

2016년 1월 전에 가입했다면

이 개정 내용은 신규 계약을 기준으로 적용됐습니다. 그 전에 가입한 계약이라면 정신질환 진료비가 보장되지 않을 가능성이 큽니다. 다만 계약마다 사정이 다를 수 있으니, 단정하기 전에 보험사에 "이 진단 코드가 보장되는지"를 직접 물어보는 것이 가장 빠릅니다.

보장이 안 된다는 이유로 서둘러 다른 상품으로 갈아타는 것은 신중해야 합니다. 새로 가입할 때는 그동안의 진료·투약 사실을 알려야 하고, 그에 따라 가입이 거절되거나 일부 보장이 빠지는 조건이 붙을 수 있습니다. 이 글은 특정 상품을 권하지 않습니다. 바꿀지 말지는 여러 곳의 설명을 듣고 정하세요.

청구할 때 챙길 것

청구 서류는 보험사마다, 금액마다 조금씩 다릅니다. 보통은 이런 것을 준비합니다.

• 진료비 영수증 — 급여·비급여가 나뉘어 적힌 것
• 진료비 세부내역서 — 어떤 항목에 얼마가 들었는지
• 질병 코드가 적힌 서류 — 처방전이나 진단서 등. 어떤 서류가 필요한지는 보험사에 먼저 물어보세요

약국에서 낸 약값도 청구 대상인지 같이 물어보면 좋습니다. 진료를 다니는 동안 영수증을 한 봉투에 모아 두면, 나중에 한꺼번에 청구할 때 훨씬 수월합니다. 실손 청구에는 기한이 있으니 너무 오래 미루지 않는 것이 좋습니다.

「청구하면 기록이 남는다」는 걱정

청구를 망설이는 이유로 "기록이 남아 나중에 보험 가입이 어려워질까 봐"를 꼽는 부모가 많습니다. 그런데 보험에 가입할 때 묻는 질문은 대개 진찰·검사·치료·투약을 받은 사실을 묻습니다. 청구를 했는지를 묻는 것이 아닙니다.

청구를 하지 않는다고 진료받은 사실이 없어지지는 않습니다. 이 걱정 때문에 받을 수 있는 돈을 놓치고 있지는 않은지 한 번 따져 볼 만합니다.

정리

• 2016년 1월 이후 새로 가입한 실손은 ADHD·틱장애 같은 일부 정신질환의 급여 본인부담금을 보장합니다
• 들어간 코드는 F04F09, F20F29, F30F39, F40F48, F90~F98 — 언어발달·자폐(F80~F89)는 이 목록에 없습니다
• 증권에서 계약일부터 확인하세요. 그 전 가입이라면 보험사에 진단 코드로 직접 물어보세요
• 영수증·세부내역서는 버리지 말고 모아 두세요

이 글은 금융감독원의 2016년 실손의료보험 표준약관 개정 요약과 보험연구원 연구보고서(2018-10)를 바탕으로 썼습니다. 실제 보장 여부는 가입한 상품의 약관과 보험사 안내가 기준입니다.